Kako poteka poklicna rehabilitacija po izgorelosti? – Pogovor s specialistko medicine dela, prometa in športa Nastjo Svetina

25. 3. 2024

Kako izgorelega človeka poklicno rehabilitirati in kako ga ponovno vključiti v delovni proces in delovno okolje, smo spregovorili s strokovnjakinjo dr. Nastjo Svetina, specialistko medicine dela, prometa in športa, sicer pa članico enega izmed rehabilitacijskih timov na Centru za poklicno rehabilitacijo (CPR), ki delujejo v okviru Univerzitetnega rehabilitacijskega inštituta (URI) Soča.

Izgorelosti so po besedah dr. Nastje Svetina, specialistke medicine dela, prometa in športa, zaposlene na URI Soča, včasih pridružene tudi druge psihiatrične bolezni: med njimi depresija, anksioznost, panični napadi … Na CPR obravnavajo paciente z izgorelostjo, ki jim navadno diagnosticirajo izgorelost in psihiatrične bolezni že drugi specialisti, na primer družinski zdravniki ali psihiatri. »Tisti, ki pridejo k nam, so običajno že nekaj časa v bolniškem staležu in seveda že imajo diagnozo in ustrezne specialistične izvide.« Včasih dobijo tudi paciente s somatskimi boleznimi, ki so posledica izgorelosti, ali osebe, ki so izgorele, pa so kasneje dodatno zbolele za katero od kroničnih bolezni, na primer rakom dojke, nevrološkimi boleznimi. »Moramo se zavedati, da je izgorelost v bistvu stanje telesa in duha, ki se je razvilo po dolgotrajnem izčrpavanju, do katerega pride večinoma zaradi neugodnih razmer na delovnem mestu. Lahko pa do nje vodijo tudi prekomerne domače obveznosti in odnosi,« pojasnjuje Svetina. »Ko bolnike sprejmemo v obravnavo, prevladuje globoka utrujenost, telesna oslabelost, motnje spomina, koncentracije in pozornosti, odmaknjenost od dela, zaprtost vase, ljudje za delo nimajo več takšne motivacije kot prej in jih je vračanja na delo pravzaprav strah. Potrebno je tudi razlikovati med izčrpanostjo in izgorelostjo, slednja se namreč po običajnem počitku ne izboljša.«

Problem pri obravnavi izgorelih oseb je po mnenju sogovornice tudi v tem, da trenutno še nimamo jasnih diagnostičnih kriterijev oziroma lestvice, s katerimi bi to stanje jasno opredelili, in posledično tudi ne statistike. Hkrati se izgorelost velikokrat skrije med druge diagnoze. Tudi v psihiatrični terminologiji se izgorelost pojavlja šele kratek čas – samo motnjo so prej uvrščali deloma med depresijo, deloma med tesnobnost, poznana pa je bila tam, kjer so v želji po večji učinkovitosti ljudje prekoračevali meje lastnih zmogljivosti.

Manifestacije izgorelosti in rehabilitacija

Manifestacije oziroma stopnje izgorelosti so različne. Nekatere osebe so še vedno toliko funkcionalne, da zmorejo hoditi v službo in je (poklicno) rehabilitacijo mogoče izpeljati tako, da se ne umikajo iz delovnega okolja, ampak se jim, ob ustrezni strokovni pomoči (npr. psihoterapevtski obravnavi), delovno mesto individualno prilagodi. Druge osebe popolnoma obležijo in potrebujejo več mesecev počitka, dolgotrajen bolniški stalež in zelo postopno psihično in fizično reaktivacijo. V takšnih primerih je vračanje na delo dolgotrajnejše in bolj kompleksno. Ti pacienti v začetku pri vračanju na delo potrebujejo številne prilagoditve delovnega mesta, tako pri dolžini delovnega časa kot tudi pri količini dela, vsebinah dela, komunikaciji itd. »Naj pojasnim na primeru: Imamo paciente, ki so mnoga leta delali na visokih obratih, bili zelo storilnostno naravnani in uspešni pri svojem delu. Ves čas so bili nekako izčrpani, a so to s počitki čez vikend in med dopusti nekako prebrodili. Potem pa je prišlo do neke manjše fizične poškodbe ali manjšega zapleta na delovnem mestu in se sesujejo, preprosto obležijo. Rehabilitacija nato traja nekaj mesecev. Najprej intenziven počitek, potem postopna aktivacija, ob ustrezni strokovni (psihiatrični) podpori. Ob stabilizaciji stanja se lahko nato pričnejo vključevati v postopke poklicne rehabilitacije. Ko strokovno presodimo, da so izpolnjeni kriteriji za vračanje na delovno mesto, se poskušamo z delodajalcem dogovoriti za ustrezne prilagoditve delovnega mesta. Težava nastopi, če se takšna oseba ne zaveda svoje zmanjšane zmožnosti za delo in se pri vračanju prične ponovno gnati, da bi prišla na enako raven kot pred nastankom izgorelosti, ali morda ne zaznava neustreznosti delovnega okolja,« pravi Svetina.

---

Delo naše sogovornice na Centru za poklicno rehabilitacijo poteka timsko. Skupaj s psihologi, socialnimi delavci, delovnimi tehnologi in delovnimi terapevti izvajajo postopke poklicne rehabilitacije. To so postopeki, s katerim osebi z zdravstvenimi težavami zaradi bolezni ali poškodbe pomagajo ohraniti delovno mesto ali ji najti drugo ustrezno delo, ki omogoča poklicno delo kljub zdravstvenim težavam. Preden se je Svetina pridružila CPR, je krajši čas delala kot specialistka medicine dela na primarni ravni in izvajala obvezne zdravstvene preglede delavcev za različne delodajalce. Tam se je v praksi tudi prvič srečala z delavci s sindromom izgorelosti.

Lahko za začetek pojasnite, kakšna je naloga strokovnjakov CPR v postopkih poklicne rehabilitacije?

Mi smo trenutno edini center v Sloveniji, ki izvaja poklicno rehabilitacijo v sistemu zdravstvenega zavarovanja. K nam paciente lahko napotujejo izbrani osebni zdravniki in vsi specialisti drugih strok (najpogosteje so to fiziatri, nevrologi, onkologi, psihiatri, nevrokirurgi, travmatologi). K nam torej pridejo pacienti, pri katerih je zaradi njihove bolezni prišlo do neravnovesja med njihovimi spremenjenimi funkcionalnimi zmogljivostmi in zahtevami, prisotnimi na delovnem mestu. Posledično se sami ne zmorejo vračati na delovno mesto oziroma ohraniti zaposlitve in pri tem procesu potrebujejo strokovno pomoč. Med obravnavo nas zanimajo vsi vidiki rehabilitandovega funkcioniranja: zdravstveni, psihološki, kulturološki in socialni vidiki. Gre za biopsihosocialni model obravnave, saj vsi omenjeni vidiki pomembno vplivajo na uspešno funkcioniranje na delovnem mestu in seveda tudi v privatnem življenju. Ker obravnavamo vse pomembne vidike, dobimo celostno sliko funkcioniranja, ki jo nato primerjamo z zahtevami, ki so prisotne na delovnem mestu. Bolj kot sama diagnoza nas tako zanima funkcionalno stanje, kar pomeni, kakšen vpliv imajo določene zdravstvene težave na funkcioniranje te osebe. Zato je pomemben individualen pristop, saj lahko kljub enaki diagnozi dve osebi funkcionirata popolnoma drugače.

 

Torej primarno ne obravnavate sindroma izgorelosti, temveč njegove učinke, posledice, ki jih ima izgorelost za zdravstveno stanje posameznika?

Tako je, pomembno je, kako ta rehabilitand deluje, kakšne so njegove trenutne zmožnosti in potenciali za rehabilitacijo. Naša primarna dejavnost so sicer zdravstvene težave, ki paciente v URI Soča pripeljejo na medicinsko rehabilitacijo. V zadnjih letih velik del naših rehabilitandov predstavljajo tudi onkološki bolniki, imamo pa pogosto v obravnavi tudi paciente s psihiatričnimi težavami in izgorelostjo. Sama bi bila pri prištevanju izgorelosti med psihiatrične bolezni sicer pazljiva, saj se definicije izgorelosti precej razlikujejo. Psihiatrinja profesorica Zvezdana Dernovšek zelo rada reče, da izgorelost ni psihiatrična bolezen, ampak stanje, ki se lahko zgodi praktično vsakemu človeku, samo pogoji morajo biti pravi. Edina država, ki ima to stanje kot diagnozo povezano z duševnim zdravjem, je Švedska, v Sloveniji pa jo kot diagnozo uvrščamo med »dejavnike, ki vplivajo na zdravstveno stanje«.

Na Centru za poklicno rehabilitacijo URI Soča skrbijo za ponovno vključevanje posameznic in posameznikov ne zgolj v delovni proces in delovno okolje, temveč v družbo na splošno.

Kakšen pa je postopek poklicne rehabilitacije na URI Soča?

Kot že predhodno rečeno, lahko k nam na rehabilitacijsko oceno napoti pacienta vsak zdravnik, ki je v sistemu zdravstvenega zavarovanja napotovalec. Procentualno je k nam napotenih več pacientov, ki so v (dolgotrajnem) bolniškem staležu. Drugi imajo težave na delovnem mestu, bodisi zaradi zahtev na delovnem mestu ali ne zmorejo časovnih obremenitev. Pacienta nato povabimo na prvi pregled kot neke vrste triažo in med tem pregledom presodimo, ali je obravnava pri nas smiselna. Če ocenimo, da je smiselna, rehabilitanda sprejmemo v naš ocenjevalno-diagnostični program – rehabilitacijsko obravnavo. Obravnava poteka lahko ambulantno (na obravnavo prihaja rehabilitand dnevno od ponedeljka do petka) ali hospitalno (rehabilitand je hospitaliziran v URI Soča na oddelku). Takšna obravnava traja predvidoma deset delovnih dni. Po zaključeni obravnavi rehabilitacijski tim pripravi končno poročilo in rehabilitacijski načrt za vračanje na delovno mesto. Rehabilitacijsko obravnavo lahko nadaljujemo s podaljšano poklicno rehabilitacijo, kar pomeni, da rehabilitanda postopoma vračamo na svoje ali prilagojeno delovno mesto iz bolniškega staleža. V nekaterih primerih se obravnava ali usposabljanje nadaljuje v kabinetih Centra za poklicno rehabilitacijo, ki mu šele pozneje sledi vračanje na delo iz bolniškega staleža v realno delovno okolje. Socialna delavka se nato dogovori za sestanek z delodajalcem, kjer mu tim CPR te prilagoditve predstavi in skušamo z njim skleniti načrt za postopno vračanje delavca na delo. Rehabilitand in delodajalec se morata s tem seveda strinjati, sicer tak postopek nima smisla. Na tej stopnji poklicne rehabilitacije nato v sodelovanje vključimo tudi (pooblaščenega) specialista medicine dela. Na žalost pa ta postopek v Sloveniji še ni sistemsko dorečen ali urejen.

Kdaj se lahko torej pacient vrne na delo?

Ko je oseba v procesu rehabilitacije, jo imenujemo rehabilitand/ka in ne več pacient/ka. V CPR rehabilitacijsko obravnavo izvaja tim strokovnjakov, torej zdravnik kot vodja obravnave, potem socialni delavec, psiholog, delovni terapevt in delovni tehnolog. Med to obravnavo poskušamo simulirati delovno okolje in delovne naloge ter ugotoviti, kakšna je rehabilitandova vzdržljivost, kje so težave, kaj so njegovi potenciali, kje so omejitve. Pri tem osebe izpostavimo različnim delovnim preizkusom, deležni so psihološke obravnave, obravnavamo celotno socialno situacijo, njihovo zdravstveno problematiko. Delujemo timsko, imamo sestanke, kjer se dogovarjamo, kako bo obravnava potekala, in naredimo načrte za nadaljevanje poklicne rehabilitacije. Po pripravljenem poročilu lahko rehabilitacijsko obravnavo nadaljujemo s podaljšano poklicno rehabilitacijo, kar pomeni, da rehabilitanda postopoma vračamo na svoje ali prilagojeno delovno mesto oziroma obravnavo nadaljujemo v naših delovnih kabinetih. V idealnem scenariju se rehabilitand vrača na svoje delovno mesto z minimalnimi prilagoditvami. Glede na to, da smo terciarna ustanova in imamo opravka s težjimi primeri, je to redkeje. A kot rečeno – težko je posploševati, saj so obravnave zelo individualne in takšni so tudi izidi obravnav.

Kako sploh izveste, v kakšnem delovnem okolju je rehabilitand delal in ali bo zanj ustrezno tudi po rehabilitaciji?

Delovno okolje simuliramo glede na delovno anamnezo rehabilitanda in oceno tveganja, ki nam jo posreduje delodajalec. V dogovoru z rehabilitandom vzpostavimo kontakt z delodajalcem, da dobimo oceno tveganja za delovno mesto in potem na podlagi tega ter pogovora z rehabilitandom poskušamo v delovni tehnologiji oblikovati delovne preizkuse, ki ustrezajo opravilom na njegovem delovnem mestu.

 

Govorite o izpostavljanju različnim obremenitvam, torej koliko obremenitev neka oseba še zmore?

V delovni terapiji mora rehabilitand iti skozi standardizirane delovne preizkuse, medtem ko jih v tehnologiji preizkušamo z različnimi delovnimi vzorci v praksi. Vsi rehabilitandi so najprej pregledani pri zdravniku specialistu medicine dela, prometa in športa, tako da že po pregledu postavimo omejitve obravnave. Preizkuse prilagodimo njihovemu zdravstvenemu stanju, med delom jih strokovni delavci stalno nadzorujejo in skrbno beležijo vse dogajanje. Na podlagi tega tudi prilagajamo obremenitve med obravnavo. Naše obravnave morajo biti v prvi vrsti varne za rehabilitanda.

Kdo pa napotuje največ pacientov na rehabilitacijo?

Trenutno je skoraj polovica bolnikov, ki jih pregledamo na prvih pregledih, napotenih z Onkološkega inštituta. Druga polovica bolnikov pa je napotena večinoma z različnih oddelkov URI Soča in od drugih specialistov. Pri teh je patologija zelo raznolika. Veliko je še pacientov po preboleli možganski kapi oziroma po pridobljeni možganski poškodbi, kamor sodijo tudi travmatske poškodbe glave, ter pacientov s kroničnimi bolečinskimi sindromi, saj na URI Soča obstaja poseben program rehabilitacije za to skupino bolnikov. Seveda so tu še rehabilitandi z različnimi psihiatričnimi boleznimi, bodisi primarnimi ali pa so te pridružene drugim somatskim boleznim ali poškodbam.

 

Se rehabilitacija oseb z znaki izgorelosti na kakršenkoli način razlikuje od oseb, ki jih obravnavate zaradi drugih vzrokov?

Ne razlikuje se prav veliko od postopka, ki sem ga že opisala zgoraj, je pa v takem primeru toliko bolj pomemben kvaliteten razgovor z delodajalcem. Da se ugotovi, kateri so tisti dejavniki, ki prispevajo k izgorevanju, in se jih omili oziroma prilagodi tako, da so možnosti za ponovno izgorevanje te osebe čim manjše. Eno je to, da mi z delodajalcem sklenemo načrt vračanja na delo, mu predlagamo prilagoditve delovnega mesta in mu določene stvari razložimo, drugo pa je, da se to za rehabilitanda uspešno realizira v praksi. Pri sodelovanju z delodajalcem seveda vedno pazimo, da ne razkrivamo kakršnih koli zdravstvenih podatkov, ampak samo povemo, pod kakšnimi pogoji bi se rehabilitand lahko vračal v delovni proces, in svetujemo, kako naj to izpeljejo. Pri tem zavzamemo nekako vlogo posrednika ali če hočete mediatorja med pacientom in delodajalcem ter med odločevalci, ki na koncu odločajo o pravicah teh pacientov (ZZZS, ZPIZ). Slednjim nudimo strokovne podlage – naše ugotovitve iz obravnave. Predvsem pri izgorelosti je zelo pomemben del vračanja na delo opolnomočenje rehablitanda: v timu jim svetujemo glede nekaterih sprememb življenjskega sloga, organizacije časa, komunikacije z delodajalcem, postavljanja meja ipd.

V literaturi je večkrat omenjeno, da je za uspešno rehabilitacijo potrebno spremeniti tudi osebne lastnosti in navade, ki vplivajo na izgorevanje posameznika. Kakšno vlogo ima v tem procesu psihoterapija?

Na individualni ravni poskusimo s pomočjo psihologa usmeriti ljudi v ustrezno obliko psihoterapije, če presodimo, da je to potrebno. Psiholog na podlagi ugotovitev iz svojih obravnav svetuje, katera oblika psihoterapije bi bila najbolj primerna, potem pa je vse na posamezniku in njegovi vztrajnosti. Psihoterapija običajno traja dalj časa, od nekaj mesecev do več let, rezultati pa se ne pokažejo takoj.

Kaj bi kot specialistka za poklicno rehabilitacijo, glede na izkušnje, ki jih imate, svetovali ljudem, ki se vključujejo nazaj v delovno okolje, so v procesu vključevanja ali pa prepoznavajo simptome izgorelosti: kako naj ravnajo, da preprečijo (ponovno) izgorevanje?

Pomembna je iskrena komunikacija z delodajalcem, ne samo v postopku rehabilitacije, temveč tudi prej, ko zaznavamo prve simptome izgorelosti in jo še lahko preprečimo. Da se lahko pogovorijo o delovnih obremenitvah in njihovem zmanjšanju, če je to potrebno. Če pri sebi že opažajo simptome izgorelosti, pa naj vsekakor poiščejo strokovno pomoč, najprej pri svojem osebnem zdravniku. V tem primeru je namreč potrebno postopno pridobivanje psihofizične kondicije. Sama pri tem vidim tudi veliko vlogo psihiatra, psihologa, psihoterapevta oziroma ustrezno licenciranega strokovnjaka s področja psiholoških znanosti. To je ključno zato, da začnejo prepoznavati napačne vzorce delovanja in vzroke, ki so jih pripeljali do izgorelosti, ter jih ustrezno nasloviti in odpraviti, da se tovrstne težave ne bi ponavljale v prihodnje. Glede delovnega okolja je pomembno, da se naučijo tehnik asertivne komunikacije ter postavljanja meja. Žal to ni vedno možno ali učinkovito. Nenazadnje so to tudi teme, ki jih je smiselno odpirati na pregledih pri specialistu medicine dela, saj ima on možnosti delavcu prilagoditi delovno mesto ter delodajalca opozoriti na težave in mu svetovati ustrezne (preventivne) ukrepe.

 

Ali ne trčimo pri tem v konflikt interesov? Specialista medicine dela običajno najame delodajalec, ki je plačnik storitev.

Res je, tu nastane težava, predvsem kar se tiče dostopnosti specialista medicine dela, in to bi morali nekako sistemsko rešiti. Delavec lahko v primeru zdravstvenih težav delodajalcu sam predlaga, da bi želel izredni pregled pri specialistu medicine dela, in tako poskuša rešiti svoje težave z zmanjšano zmožnostjo za delo. Kljub temu lahko delodajalec takšno prošnjo zavrne, razen v primerih, ko je delodajalec dolžan delavca poslati tudi na druge usmerjene preventivne zdravstvene preglede, kar je določeno v Pravilniku o preventivnih zdravstvenih pregledih delavcev.

Kako dolga je običajno čakalna doba od trenutka, ko oseba prejme napotilo od osebnega zdravnika ali specialista, do trenutka, ko je vključena v program poklicne rehabilitacije, ter koliko časa povprečno traja celoten proces rehabilitacije?

Običajna čakalna doba na prvi pregled je pri nas nekje od tri do štiri mesece, odvisno od stopnje nujnosti. Potem pa je čisto odvisno, koliko je v nekem časovnem obdobju primernih pacientov za vključitev v program. V povprečju se na rehabilitacijsko obravnavo čaka približno dva do tri mesece, vendar je to težko napovedati, saj je odvisno od številnih dejavnikov. Dolžina obravnave je odvisna od zdravstvenega in funkcionalnega stanja in je zelo individualna. Lahko traja od nekaj mesecev do leta, leta in pol.

Ljudje se raje odločajo za prezentizem …

Dokler sem še delala kot specialistka medicine dela na primarni ravni, sem pri pacientih večkrat ugotavljala sindrom izgorelosti. Nekajkrat sem predlagala, da se takega delavca umakne iz delovnega procesa, saj z drugimi ukrepi takrat ne bi bili uspešni. Utrujenost je takrat tako globoka, da pacient najprej potrebuje bolniški stalež, da se toliko regenerira, da potem lahko začne z aktivnostmi, ki bodo izboljšale njegovo funkcioniranje in na koncu vodile do vračanja na delovno mesto. Pacienti pa se v strahu pred izgubo zaposlitve, izgubo položaja ali v strahu pred soočenjem s svojim stanjem (težko si namreč priznajo, da so izgoreli, in to jemljejo kot neko šibkost) raje odločijo za prezentizem.

Kako pa to prepoznate?

Na podlagi pogovora med pregledom, ko ljudje pripovedujejo, kaj se jim v službi dogaja: »Sodelavci mi pravijo, da nisem več toleranten; da hitro zgubim živce; da sem izjemno razdražljiv. Prej sem bil vedno oseba, na katero so se vsi obračali s svojimi težavami, zdaj pa mi grejo v bistvu vsi na živce; moje delo mi gre na živce, ne zmorem ga več opraviti; preveč mi je vsega, ne zmorem se več zbrati, v glavi imam ’meglo’ itd.« Ko začnejo ljudje pripovedovati take stvari, čimprej vključiš psihologa, tako da se že na primarni ravni prepreči poglabljanje simptomatike in prične iskanje rešitev. Navadno sem nato pacienta napotila še na pregled k osebnemu zdravniku in psihiatru, da se izključi še druge, organske vzroke za navedene težave.

 

Mislite, da bi morali poklicno rehabilitacijo izvajati že na primarni ravni?

Definitivno, v določenem obsegu in za tiste lažje primere bi bilo nujno, saj bi s tem zagotovo uspešno preprečili marsikateri dolgotrajni bolniški stalež in invalidnosti. Na CPR je bil tozadevno izveden projekt, imenovan Zgodnja poklicna in zaposlitvena rehabilitacija v procesu vračanja na delo, krajše ZPZR. To je bil predlog priprave novega sistemskega modela poklicne rehabilitacije in njegove implementacije v zdravstveni sistem, ki je potekal štiri leta in se zaključil marca 2023. Sodelavci so spisali celo zakonski predlog, ki bi uredil to področje, a na koncu žal še ni bilo zadosti politične volje, da bi se ga dejansko implementiralo.

Kakorkoli, pomembno je to, da bi specialisti medicine dela lahko izpeljali postopke poklicne rehabilitacije za vse lažje primere, mi na CPR pa bi izvajali poklicno rehabilitacijo samo za najtežje primere, kar je tudi smisel terciarne ustanove. In če bi jih oni zajeli dovolj hitro, bi lahko znižali odsotnost z dela in preprečevali vse pridružene bolezni, ki pri delavcih izvirajo iz teh dolgotrajnih bolniških staležev, ter preprečevali tudi predčasne izhode s trga dela za vse, ki so odsotni zaradi bolezni ali invalidnosti. Ker saj veste, delo je lahko tudi zdravilo oziroma deluje po enakem principu kot zdravilo: mora biti pravilno dozirano, na pravi način in ob pravem času. In potem je lahko terapevtsko.

Naj s to mislijo zaključiva najin pogovor.

Velja!

Miha Poredoš

Delavska enotnost

Ta članek je bil najprej objavljen v tematski številki z naslovom Izgorelost (marec 2024) Delavske enotnosti, glasila ZSSS. In edinega rednega periodičnega delavskega časopisa, ki nepretrgoma izhaja že 82 let, od novembra 1942. Ter nujnega vira informacij za vse delavke in delavce, sindikalistke in sindikaliste, delovne ljudi, ki jih zanimajo pomembne, relevantne, kompleksne teme, s pomočjo katerih lahko bolje razumemo svet, v katerem živimo.

Na Delavsko enotnost se lahko naročite tukaj. E-izvod tematske številke Izgorelost pa je mogoče tudi kupiti, in sicer s klikom na spodnjo grafiko: